Management of Supracondylar Humeral Fracture in Children / Manejo da fratura supracondiliana do úmero na criança

Abstract Supracondylar humeral fracture represents ~ 3 to 15% of all fractures in children. It is the fracture that most requires surgical treatment in the pediatric population. Advances in treatment and care have contributed to a reduction in the most dramatic complication: Volkmann ischemic contracture. Nevertheless, the risks inherent to the fracture remain. Absence of palpable pulse in type-III fractures is reported in up to 20% of the cases. Careful sensory, motor, and vascular evaluation of the affected limb is crucial in determining the urgency of treatment. Older children, male patients, floating elbow, and neurovascular injury are risk factors for compartment syndrome. Medial comminution can lead to varus malunion, even in apparently innocent cases. The recommended treatment of displaced fractures is closed reduction and percutaneous pinning. Technical errors in pin placement are the main cause of loss of reduction. There is enough evidence for the addition of a third lateral or medial Kirschner wire in unstable fractures (types III and IV). Medial comminution may lead to cubitus varus even in mild displaced fractures. Based on current concepts, a flowchart for the treatment of supracondylar humeral fracture in children is suggested by the authors.

Resumo A fratura supracondiliana do úmero representa cerca de 3 a 15% de todas as fraturas na criança, sendo a que mais requer tratamento cirúrgico na população pediátrica. Apesar de os avanços no tratamento e na assistência terem contribuído para uma redução drástica da complicação mais temida, a contratura isquêmica de Volkmann, os riscos inerentes à fratura permanecem. Ausência de pulso palpável em fraturas tipo III é reportada em até 20% dos casos. Uma cuidadosa avaliação sensitiva, motora e vascular do membro acometido é fundamental na determinação da urgência do tratamento. Crianças mais velhas, sexo masculino, cotovelo flutuante, e lesão neurovascular são fatores de risco para a síndrome de compartimento. A cominuição medial pode levar à consolidação em varo, mesmo nos casos aparentemente inocentes. O método de escolha para o tratamento da fratura desviada é a redução fechada e fixação percutânea. Os erros na fixação e posicionamento inadequado dos implantes são as principais causas de perda de redução. Já existem evidências suficientes para a utilização de um terceiro fio de Kirschner, lateral ou medial, nas fraturas instáveis (tipo III e IV). Baseado nos conceitos atuais, um fluxograma para o tratamento da fratura supracondiliana do úmero na criança é sugerido pelos autores.

The improvement of pca algorithm and its application in the prediction of elbow knee joint injury / O aprimoramento do algoritmo pca e sua aplicação na predição de lesão da articulação do cotovelo e do joelho / La mejora del algoritmo pca y su aplicación en la predicción de la lesión de la articulación del codo y la rodilla

ABSTRACT Objective: There were many constraints produced by training time and joint injury to analyze the influence of the training intensity on the elbow and knee joints of athletes during the training process. Methods: An improved algorithm-based master component analysis (PCA) modeling method is proposed .1 4 4 athletes were selected in xxx and compared in three groups. Results: The improved PCA models for injury prediction were applied to athletes from group A, the traditional injury models for prediction were adopted for athletes from group B, and athletes from group C received the hospital physical examinations. The results showed that the accuracy of elbow injury in group A due to excessive exercise was 66.86%, the accuracy of hospital physical examination in group C was 67%, and the accuracy of the traditional algorithm in group B was 50%, finding that the accuracy of group A was obviously different from group B (P < 0.05). Compared with other injuries caused by excessive friction, the detection accuracy of knee injuries caused by excessive friction in group A was 62%, that in group B was 44%, and that in group C was 63%. There was a statistically marked difference between groups A and B (P < 0.05). Conclusions: A PCA - based model of athletes' overtraining injury has high accuracy and adaptability, predicting elbow injury. Level of evidence II; Therapeutic studies - investigation of treatment results.

RESUMO Objetivo: Houve uma grande quantidade de restrições produzidas pelo tempo de treinamento e lesão articular a fim de analisar a influência da intensidade do treinamento nas articulações do cotovelo e joelho dos atletas durante o processo de treinamento. Métodos: É proposto um método de modelagem aprimorado de análise de componentes mestre (PCA) baseado em algoritmo .1 4 4 atletas foram selecionados em xxx e comparados em três grupos. Resultados: Os modelos aprimorados de PCA para previsão de lesões foram aplicados a atletas do grupo A, os modelos tradicionais de lesões para previsão foram adotados para atletas do grupo B e os atletas do grupo C receberam os exames físicos hospitalares. Os resultados mostraram que a acurácia da lesão de cotovelo no grupo A devido ao exercício excessivo foi de 66,86%, a acurácia do exame físico hospitalar no grupo C foi de 67% e a acurácia do algoritmo tradicional no grupo B foi de 50%, achando que a acurácia do grupo A era obviamente diferente do grupo B (P <0,05). Em comparação com outras lesões causadas por atrito excessivo, a precisão de detecção de lesões no joelho causadas por atrito excessivo no grupo A foi de 62%, no grupo B foi de 44% e no grupo C foi de 63%. Houve uma diferença estatisticamente marcada entre os grupos A e B (P <0,05). Conclusões: Um modelo baseado na PCA de lesão por overtraining em atletas tem alta precisão e adaptabilidade, o que pode prever lesões de cotovelo. Nível de evidência II; Estudos terapêuticos- investigação dos resultados do tratamento.

RESUMEN Objetivo: Hubo una gran cantidad de restricciones producidas por el tiempo de entrenamiento y la lesión articular para analizar la influencia de la intensidad del entrenamiento en las articulaciones del codo y la rodilla de los atletas durante el proceso de entrenamiento. Métodos: Se propone un método mejorado de modelado de análisis de componentes maestros (PCA) basado en algoritmos .1 4 Se seleccionaron 4 atletas en xxx y se compararon en tres grupos. Resultados: Los modelos mejorados de PCA para la predicción de lesiones se aplicaron a los atletas del grupo A, los modelos tradicionales de predicción de lesiones se adoptaron para los atletas del grupo B y los atletas del grupo C recibieron los exámenes físicos hospitalarios. Los resultados mostraron que la precisión de la lesión del codo en el grupo A por ejercicio excesivo fue del 66,86%, la precisión del examen físico hospitalario en el grupo C fue del 67% y la precisión del algoritmo tradicional en el grupo B fue del 50%, encontrando que la precisión del grupo A fue obviamente diferente del grupo B (P <0.05). En comparación con otras lesiones causadas por fricción excesiva, la precisión de detección de las lesiones de rodilla causadas por fricción excesiva en el grupo A fue del 62%, en el grupo B del 44% y en el grupo C del 63%. Hubo una diferencia estadísticamente marcada entre el grupo A y B (P <0.05). Conclusiones: Un modelo basado en PCA de la lesión por sobreentrenamiento de los atletas tiene una alta precisión y adaptabilidad, lo que puede predecir la lesión del codo. Nivel de evidencia II; Estudios terapéuticos- investigación de los resultados del tratamiento.

Articular and cutaneous nerve block at elbow: two cases report / Bloqueio do nervo articular e cutâneo no cotovelo: relato de dois casos

Abstract Background and objectives: In patients with elbow fractures, when there is suspected injury to underlying nerves, it is imperative for surgeons to elicit the function in the immediate postoperative period. Brachial plexus blocks like interscalene, supraclavicular and infraclavicular approaches can be a hurdle in such situations. The block planned should allow assessment of integrity of the nerves immediately in the postoperative period. Case report: We describe two cases in which we administered a block not yet described in literature. We blocked the cutaneous and articular branches innervating the elbow under ultrasound guidance. General anesthesia was administered in both cases. The block provided stable intraoperative hemodynamics, good postoperative analgesia and also allowed surgeons to test the viability of the nerve. Conclusion: In situations where nerves are injured during elbow fractures, selective articular cutaneous block at elbow can be used as it provides good perioperative analgesia, besides allowing evaluation of motor and sensory components in the postoperative period.

Resumo Justificativa e objetivos: Quando há suspeita de lesão nos nervos subjacentes em pacientes com fratura de cotovelo, é imperativo que o cirurgião estimule a função dos nervos no pós-operatório imediato. Bloqueios do plexo braquial com as técnicas interescalênica, supraclavicular e infraclavicular pode ser um obstáculo nessas situações. O bloqueio deve ser planejado de modo a permitir a avaliação da integridade dos nervos no pós-operatório imediato. Relato de caso: Descrevemos dois casos em que realizamos uma técnica de bloqueio ainda não descrito na literatura. Realizamos o bloqueio dos ramos cutâneo e articular de nervos que inervam o cotovelo com auxílio de ultrassonografia. Anestesia geral foi realizada nos dois casos. O bloqueio proporcionou estabilidade hemodinâmica intraoperatória, boa analgesia pós-operatória e também permitiu que os cirurgiões testassem a viabilidade do nervo. Conclusão: Em fraturas do cotovelo associadas à lesão de nervos, o bloqueio seletivo articular cutâneo do cotovelo pode ser utilizado, pois proporciona boa analgesia perioperatória, além de permitir a avaliação dos componentes motores e sensoriais no pós-operatório.

Lesión complejo ligamentario interno del codo por valgo forzado sin luxación previa / Internal ligament complex elbow injury without previous dislocation

Se presenta el reporte de un caso de un paciente que consulta por dolor e inestabilidad de codo izquierdo tras un traumatismo directo realizando práctica deportiva. En el examen físico se constata bostezo medial de más de 4 mm tras maniobras de stress. Los estudios por imágenes informan avulsión del complejo ligamentario interno y desprendimiento de la masa muscular flexopronadora. Se realizó la reparación directa de las estructuras dañadas, se utilizó el DASH score (00.0), el score de la Clínica Mayo (100.0) para la evaluación y seguimiento del paciente

We present the case report of a patient who consulted for pain and instability of the left elbow after a direct trauma doing sports practice. In the physical examination, a medial opening of more than 4mm was observed after stress maneuvers. Imaging studies report avulsion of the internal ligament complex and detachment of flexopronator muscle mass. Direct repair of the damagedstructures was performed, the DASH score (00.0), the Mayo Clinic score(100.0) was used for the evaluation and follow-up of the patient

Reconstruction of the distal biceps tendon using semitendinosus grafting: Description of the technique / Reconstrução do tendão distal do bíceps com enxerto de semitendíneo: descrição da técnica

ABSTRACT Distal ruptures of the biceps are rare when compared to proximal ruptures, with a different epidemiology and mechanism of trauma. There is no exact pathophysiology, though the hypovascular distal insertion and the mechanical impact during movement should be considered important factors. The surgical treatment of chronic cases presents worse prognosis due to muscle shortening with tendon retraction, making anatomical repair of the injury difficult, requiring the use of grafts for its reconstruction. This is a prospective study involving four patients with chronic distal biceps injury. The tendons were reconstructed with an autologous graft from the semitendinosus tendon from the ipsilateral knee and secured to the radial tuberositywith the help of two anchors. The surgical technique proved to be a simple and viable procedure for the reconstruction of chronic ruptures of the distal biceps.

RESUMO As rupturas distais do bíceps são raras quando comparadas com as rupturas proximais, têm epidemiologia e mecanismo de trauma diferentes. Não apresentam uma fisiopatologia exata; entretanto, a zona hipovascular na inserção distal e o impacto mecânico durante o movimento devem ser considerados fatores importantes. O tratamento cirúrgico dos casos crônicos apresenta pior prognóstico pelo encurtamento muscular com retração do tendão, dificulta a reparação anatômica da lesão, deve ser considerado o uso de enxertos para sua reconstrução. Este é um estudo prospectivo, envolve quatro pacientes com lesão crônica do bíceps distal. Os tendões foram reconstruídos com enxerto autólogo do tendão semitendíneo do joelho ipsilateral e fixado na tuberosidade do rádio com auxilio de duas âncoras. A técnica cirúrgica mostrou-se um procedimento simples e viável para reconstrução das rupturas crônicas do bíceps distal.

Terrible triad of the elbow: evaluation of surgical treatment / Tríade terrível do cotovelo. Avaliação do tratamento cirúrgico

ABSTRACT Objective: This study aims at analyzing retrospectively the clinical-functional and radiographic results of surgical treatment of the terrible elbow triad, with at least 12 months of postoperative follow-up evaluating elbow function. Methods: A group of patients for retrospective analysis from 2004 to 2015 was defined, in which 12 patients were studied. They underwent surgery due to fracture of the radial head, coronoid fracture, and elbow dislocation; they were evaluated by the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score, the degree of patient satisfaction, the degree of trauma energy, radiographic images, range of motion, and complications. Results: There was a higher incidence of Regan and Morrey type II coronoid process fractures; in relation to the injuries, nine patients had deinsertion of the brachialis. Half of the patients suffered a fall from their own height as the mechanism of trauma. The extent of elbow flexion and extension averaged 126.6 and 24.1 degrees, respectively; the averages for pronation and supination were 64.1 and 62.0 degrees, respectively. All patients presented muscle strength of grade IV or V. The mean DASH score was 14.3, the mean pain score was 2.5, and a majority of the patients were satisfied with the treatment. Conclusion: Despite the total loss of range of motion of the elbow, especially in extension, the treatment was satisfactory for most patients.

RESUMO Objetivo: Este estudo tem o objetivo de analisar, retrospectivamente, os resultados clínico- funcionais e radiográficos do tratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo, com no mínimo doze meses de acompanhamento pós-operatório, avaliando a função do cotovelo. Métodos: Definimos um grupo de pacientes para avaliação retrospectiva no período de 2004 a 2015, no qual foram estudados 12 pacientes, submetidos a procedimento cirúrgico devido a fratura da cabeça do rádio, fratura do processo coronoide e luxação do cotovelo; sendo avaliados pelo escore Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), grau de satisfação do paciente, grau de energia do trauma, radiografias, arco de movimento e complicações. Resultados: Observou-se maior incidência de fraturas do processo coronoide do tipo II de Regan e Morrey; em relação às lesões, nove pacientes apresentaram desinserção do músculo braquial. Metade dos pacientes apresentou queda da própria altura como mecanismo de trauma. Os graus de flexão e extensão do cotovelo tiveram respectivamente as médias: 126,6 e 24,1 graus; e as médias em graus de pronação e supinação foram respectivamente: 64,1 e 62,0 graus. Todos os pacientes apresentaram grau de força muscular IV ou V. Obtivemos escore DASH médio de 14,3, a escala de dor teve média de 2,5, e a maioria dos pacientes se disse satisfeita com o tratamento. Conclusão: Apesar da perda de amplitude total de movimento do cotovelo, principalmente em extensão, o tratamento mostrou-se satisfatório para a maioria dos pacientes.

Fracturas desplazadas de epicóndilo medial. Revisión bibliográfica sistematizada / Displaced fractures of medial epicondyle. A systematized bibliographic review / Fraturas com Deslocamento de Epicôndilo Medial. Revisão Bibliográfica Sistematizada

Introducción: la fractura de epicóndilo medial representa 12% a 20% de las fracturas del codo pediátrico. Existe controversia en la indicación del tratamiento para las fracturas con un desplazamiento mayor de 2 mm. El objetivo de este trabajo es revisar la indicación y los resultados de los diferentes tratamientos realizados en las fracturas de epicóndilo medial desplazadas más allá de 2 mm. Material y método: se utilizaron las bases de datos electrónicas PubMed y Bireme. La búsqueda arrojó un total de 313 artículos de los cuales nueve cumplían con los criterios de inclusión propuestos al iniciar la búsqueda. Discusión: se analizaron y compararon los métodos de diagnóstico por imagen utilizados y su rendimiento, los diferentes tipos de tratamiento y las complicaciones. Conclusión: no debe ser el desplazamiento de la fractura lo que guíe el tratamiento sino la energía traumática y la estabilidad en valgo del codo. Se han reportado excelentes resultados tanto con tratamiento conservador como quirúrgico de las fracturas desplazadas de epicóndilo medial. Faltan estudios comparativos con seguimiento a largo plazo de buen nivel de evidencia para recomendar uno u otro tratamiento en las fracturas desplazadas de epicóndilo medial.

Introduction: fractures of medial epicondyle represent 12 to 20% of pediatric elbow fractures. Treating fractures with greater than 2 mm of displacement is a matter of debate. The study aims to review indications and results of the different treatments indicated for fractures of medial epicondyle with greater than 2 mm of displacement. Method: the PubMed and Bireme electronic data bases were used. Search revealed 313 articles, 9 of which met the inclusion criteria set upon initiation of the study. Discussion: imaging techniques used and their diagnostic yield were compared, as well as the different of treatments and complications. Conclusion: treatment should not be defined based on the fracture's displacement, but rather on the trauma energy and the valgus stability of the elbow. Excellent results were reported both with a conservative treatment and with a surgical approach to displaced fractures of medial epicondyle. Comparative studies need to be done with long term follow-up that is well recorded to recommend the right treatment for displaced fractures of medial epicondyle.

Introdução: a fratura de epicôndilo medial representa 12 a 20 % das fraturas do cotovelo em crianças. Existe controvérsia na indicação do tratamento para fraturas com deslocamento superior a 2 mm. O objetivo deste trabalho é revisar a indicação e os resultados dos diferentes tratamentos realizados nos casos de fraturas de epicôndilo medial com deslocamento de mais de 2 mm. Materiais e métodos: foram utilizadas as bases de dados electrónicas PubMed e de Bireme. A pesquisa bibliográfica recuperou 313 artículos sendo que 9 cumpriam com os critérios de inclusão propostos no inicio do trabalho. Discussão: foram analisados e comparados os métodos de diagnóstico por imagem utilizada e seu rendimento, os diferentes tipos de tratamento e as complicações. Conclusão: o deslocamento da fratura não deve ser o determinante do tratamento, mas sim a energia traumática e a estabilidade em valgo do cotovelo. Foram informados resultados excelentes tanto com tratamento conservador como cirúrgico das fraturas com deslocamento de epicôndilo medial. Faltam estudos comparativos com seguimento em longo prazo com evidencias de alta qualidade para recomendar o tipo de tratamento nos casos de fraturas com deslocamento de epicôndilo medial.

Reconstrução de úmero e reanimação do cotovelo com retalho osteomiocutâneo da escápula: relato de caso / Reconstruction of the humerus and rehabilitation of the elbow using an osteomyocutaneous scapular flap: a case report

Introdução: No presente trabalho, relatamos um caso de reconstrução do terço proximal do úmero direito e reanimação do cotovelo de um paciente masculino, de 20 anos, vítima de acidente automobilístico, com necrose óssea de 5 cm no terço proximal do úmero e avulsão do bíceps braquial. Métodos: Utilizamos o retalho ósseo da escápula, associado ao retalho miocutâneo do grande dorsal, tendo como pedículo os vasos subescapulares. Resultados: O paciente teve excelente evolução no pós-operatório, apresentando-se, no pós-operatório de 2 meses, com consolidação óssea e iniciando a flexão do cotovelo. Conclusões: Perante a utilização do retalho descrito, concluímos que esta modalidade de retalho se insere no arsenal dos retalhos ósseos de maior segurança nas reconstruções ósseas em geral.

Introduction: We report a case of reconstruction of the proximal third of the right humerus and rehabilitation of the elbow in a 20-year-old male patient who was injured in an automobile accident and developed bone necrosis of 5 cm at the proximal third of the humerus and avulsion of the brachial biceps. Methods: A scapular bone flap was used, together with a latissimus dorsi myocutaneous flap, using subscapular vessels for the pedicle. Results: The patient had excellent postoperative course, presenting in the 2-month postoperative period with bone consolidation and initiation of elbow flexion. Conclusions: This flap modality is a safe and useful option for bone reconstruction.

Acute distal biceps ruptures: single incision repair by use of suture anchors / Lesão do bíceps distal aguda: reparo por via única e fixação por âncora de sutura

ABSTRACT OBJECTIVE: Clinical and functional assessment of the surgical treatment for acute injury of the distal insertion of the biceps brachial performed with a surgical technique using a single incision in proximal forearm and fixation with suture anchors in the radial tuberosity. METHODS: This study reviewed the medical records of patients who underwent surgical treatment of distal biceps injury during the period between January 2008 and July 2014. In a mean follow-up of 12 months, 22 patients with complete and acute injury, diagnosed through physical examination and imaging studies, were functionally assessed in the postoperative period regarding the range of motion (degrees of flexion-extension and pronation-supination), the presence of pain (VAS), the Andrews Carson-score, and the Mayo Elbow Performance Score (MEPS). RESULTS: During the postoperative follow-up assessment, no patient reported pain by VAS scale; all were satisfied with the esthetic appearance of the surgery. The range of articular movement remained unchanged at 95.4% of patients, with the loss of 8° of supination in one patient. No changes in muscle strength were observed. The results of the Andrews-Carson score were good in 4.6% and excellent in 95.4% of cases; the MEPS presented 100% of excellent results. The rate of complications was 27.2%, similar to the literature. CONCLUSION: Surgical repair of acute injury of the distal biceps trough a single incision in the proximal forearm and fixation with two suture anchors in the radial tuberosity is an effective and safe therapeutic option, allowing early motion and good functional results.

RESUMO OBJETIVO: Avaliação clínica e funcional do tratamento cirúrgico da lesão aguda da inserção distal do bíceps braquial pela técnica cirúrgica por via de acesso única no antebraço proximal e fixação com âncoras de sutura na tuberosidade radial. MÉTODO: Estudo feito por meio da revisão dos prontuários de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de lesão da inserção distal do bíceps braquial entre janeiro de 2008 e julho de 2014. Em um seguimento médio de 12 meses, 22 pacientes com lesão completa e aguda, diagnosticados por exame físico e exames de imagem, foram avaliados funcionalmente no pós-operatório por meio da mensuração da amplitude de movimentos (graus de flexoextensão e pronossupinação), pela presença de dor (EVA) e pelas escores de Andrews-Carson e Mayo Elbow Performance Score (MEPS). RESULTADOS: Durante a avaliação dos pacientes no seguimento pós-operatório, nenhum paciente referia dor pela escala EVA e todos estavam satisfeitos com a aparência estética da cirurgia. A amplitude de movimento articular encontrava-se inalterada em 95,4% dos pacientes, com a perda de 8o de supinação em um paciente. Os resultados segundo o escore de Andrews-Carson foram bons em 4,6% e excelentes em 95,4% dos casos; no MEPS, observaram-se 100% de resultados excelentes. A taxa de complicações foi de 27,2%, valor semelhante aos dados da literatura. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico das lesões agudas do bíceps distal por via única com fixação com o uso de duas âncoras de sutura mostrou-se uma opção terapêutica segura e eficaz, permitiu movimentação precoce e bons resultados clínicos e funcionais.

Resultado do tratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo / Result from surgical treatment on the terrible triad of the elbow

Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo, com no mínimo seis meses de seguimento, considerando a função do cotovelo. MÉTODOS: Foram analisados os seguintes aspectos de 20 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por tríade terrível do cotovelo: escores Dash (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), Meps (Mayo Elbow Performance Score), dor pela EVA (Escala Visual Analógica), ADM (arco de movimento), satisfação do paciente, grau de energia do trauma, complicações e radiografias. RESULTADOS: O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 38 meses. Houve relação estatisticamente significativa entre: mecanismo de trauma e satisfação dos pacientes; desfecho radiológico "ossificação heterotópica" e satisfação; ADM funcional de flexo-extensão e satisfação e entre o tipo de fratura da cabeça do rádio e a presença de desfecho radiológico. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo proporcionou, de forma geral, resultados satisfatórios, quando se considera a função dessa articulação no retorno às atividades.

To evaluate the results from surgical treatment of the terrible triad of the elbow, with a minimum of six months of follow-up, taking elbow function into consideration. METHODS: The analyzed aspects of 20 patients, who underwent surgical treatment of the terrible triad of the elbow, were given as follows: Dash score (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), Meps (Mayo Elbow Performance Score), pain according to VAS (visual analog scale), ROM (range of motion), patient satisfaction, degree of energy of the trauma, complications and radiographs. RESULTS: The mean length of follow-up among the patients was 38 months. There were statistically significant relationships between the following set of parameters: trauma mechanism and patient satisfaction; radiological outcome of "heterotopic ossification" and satisfaction; functional flexion-extension ROM and satisfaction; and between type of radial head fracture and presence of a radiological outcome. CONCLUSION: The surgical treatment for the terrible triad of the elbow generally provided satisfactory results, when the functioning of this joint upon the return to activities was taken into consideration.

Reporte de caso y revisión de la literatura: luxofractura de codo en niños / Case report and literature review: elbow fracture dislocation in children

La luxación de codo en niños es un evento traumático muy poco frecuente descrito por primera vez por Stimson en 1900 y por Tachdjian en 1990, con una incidencia estimada que va de 3 a 6% de todas las lesiones en codo, con un pico de incidencia entre los 13 y 14 años, el trauma de codo se clasifica basándose en la dirección que toma el desplazamiento de la articulación radio ulnar proximal con el húmero, dividiéndolas en luxaciones posteriores y anteriores, siendo la primera más frecuente, ocurriendo en 95% de los casos, por otra parte las luxofracturas del codo son eventos aún más raros presentándose fractura por avulsión del epicóndilo medial con una incidencia de 25 a 36%; cóndilo lateral 4%, olécranon 1.7%, cabeza radial 8%, apófisis coronoides 3.5%, y otras 3.5%, hasta el momento no existe en la literatura un consenso sobre cómo manejar este tipo de lesiones, en especial porque hay autores que respaldan el manejo no quirúrgico, y otros que proponen el manejo quirúrgico como método definitivo; sin embargo, lo que sí se tiene claro es que un diagnóstico tardío o un manejo inoportuno puede repercutir en el crecimiento del niño llevando a serias complicaciones, de esta manera con el presente estudio pretendemos dar a reconocer nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de estos casos tan poco frecuentes obteniendo buenos resultados.

Elbow dislocation in children is a very infrequent traumatic event which was first described by Stimson in 1900 and then by Tachdjian in 1990. Its estimated incidence ranges from 3% to 6% of all elbow injuries, peaking at 13-14 years. Elbow trauma is classified considering the direction in which the proximal radioulnar joint shifts with respect to the humerus, into posterior and anterior dislocation. The former is the most frequent and accounts for 95% of cases. Elbow fracture dislocation is an even rarer event. The incidence rate of avulsion fracture of the medial epicondyle is 25-36%, of the lateral condyle 4%, of the olecranon 1.7%, of the radial head 8%, of the coronoid process 3.5%, and others, 3.5%. At present there is no consensus in the literature on how to treat this type of lesions, particularly because some authors advocate nonsurgical management, while others propose surgical management as the definitive treatment. What is clear, however, is that a late diagnosis or untimely treatment may affect the child's growth and lead to serious complications. The purpose of this study is to share our experience and good results with the surgical management of these infrequent cases.

Luxación del codo y fractura del epicóndilo lateral en una niña de 5 años: Reporte de caso / Elbow dislocation and lateral epicondyle fracture in a five year-old girl: Case report

La luxación traumática del codo en la población pediátrica es un evento particularmente raro, descrito por primera vez por Stimson en 1900 y casi 100 años después retomada por Tachdjian en 1990, asociándose en 3% de las veces con fractura del epicóndilo lateral, constituyendo de esta manera una patología poco frecuente que ha sido descrita en contadas publicaciones como reportes de caso, no conociéndose claramente el mecanismo del trauma, el manejo que debe hacerse para estos pacientes ni las complicaciones derivadas; de esta manera presentamos el caso de una niña de cinco años con luxofractura de epicóndilo lateral manejada con reducción cerrada y fijación percutánea con clavos de Kirschner y con buenos resultados funcionales...

Traumatic elbow dislocation in the pediatric population is a particularly unusual injury. It was first described by Stimson in 1900 and almost 100 years later revisited by Tachdjian in 1990. Three percent of cases are associated with lateral epicondyle fracture, so this is an infrequent injury that has been described in only a few papers as case reports. The mechanism of injury is not clearly known, nor is the best type of treatment or its complications. We report herein the case of a five year-old girl with fracture dislocation of the lateral epicondyle who was managed with closed reduction and percutaneous fixation with Kirschner nails, with good functional results...

Terrible triad of the elbow: influence of radial head treatment / Tríade terrível do cotovelo: a influência do tratamento da cabeça do rádio

Objective: To test the null hypothesis that patients with the terrible triad of the elbow (dislocation together with fractures of the radial head and coronoid process) who are treated with open reduction and internal fixation of the radial head have final results that are comparable with those of patients treated with arthroplasty or partial resection of the radial head. Methods: Twenty-six patients with the terrible triad of the elbow who were operated by a single surgeon were evaluated on average 23 months after the surgery (range: 16–36 months). There were 17 men and nine women of mean age 41 ± 13.4 years. The fractures of the radial head were treated by means of osteosynthesis (12 patients), arthroplasty (nine) or resection of a small fragment or no treatment (five). Fixation of the coronoid process/anterior capsule was performed in 21 patients. The lateral ligament complex (LLC) was repaired in all the patients, while the medial ligament complex (MLC) was repaired in three patients whose elbows remained unstable after treatment for the radial head and LLC, but without fixation of the coronoid process. Results: The mean final range of flexion and extension was 112°. The mean pronation was 70° and supination, 6°. The mean DASH score (Disabilities of the Arm, Shoulder & Hand) was 12 and mean MEPI (Mayo Elbow Performance Index) was 87. According to the MEPI scores, 21 patients (80%) had good and excellent results. There was no statistically significant difference in the results between the patients who underwent fixation of the radial head and those who underwent arthroplasty or resection of a small fragment. Conclusion: There was no difference between the patients treated with arthroplasty of the radial head and those treated with other techniques. .

Objetivo: Testar a hipótese nula de que os pacientes com a tríade terrível do cotovelo (luxação associada a fraturas da cabeça do rádio e do processo coronoide) tratados com redução aberta e fixação interna da cabeça do rádio têm resultado final comparável aos pacientes tratados com artroplastia ou ressecção parcial da cabeça do rádio. Métodos: Foram avaliados, em média aos 23 meses (16 a 36) após a cirurgia, 26 pacientes com a tríade terrível do cotovelo operados por um único cirurgião. Eram 17 homens e nove mulheres, com média de idade de 41 anos (± 13,4). As fraturas da cabeça do rádio foram tratadas com osteossíntese (12 pacientes), ou artroplastia (nove), ou ressecção de um fragmento pequeno ou nenhum tratamento (cinco). Fixação do processo coronoide/cápsula anterior foi feita em 21 pacientes. O complexo ligamentar lateral (LCL) foi reparado em todos os pacientes, enquanto que o complexo ligamentar medial (LCM) foi reparado em três pacientes cujos cotovelos persistiam instáveis após o tratamento da cabeça do rádio e do LCL, mas sem fixação do processo coronoide. Resultados: O arco final médio de flexão e extensão foi de 112°. A pronação média foi de 70° e a supinação, de 6°. O escore Dash (Disabilities of Arm, Shoulder & Hand) médio foi de 12 e o Mepi (Mayo Elbow Performance Index) médio foi de 87. De acordo com o Mepi, 21 pacientes (80%) tiveram bons e excelentes resultados. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos pacientes submetidos a fixação da cabeça do rádio e aqueles submetidos a artroplastia ou ressecção de um fragmento pequeno. Conclusão: Não há diferença ...

Evaluation of the results from surgical treatment of the terrible triad of the elbow / Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo

OBJECTIVE: to evaluate the results from surgical treatment of the terrible triad of the elbow (fracture of the radial head, fracture of the coronoid process and elbow dislocation) and its complications. METHODS: between August 2002 and August 2010, 15 patients (15 elbows) with the terrible triad were treated by the Shoulder and Elbow Group of the Department of Orthopedics and Traumatology, School of Medical Sciences, Santa Casa de São Paulo. Nine (60%) were male and six (40%) were female; their ages ranged from 21 to 66 years, with a mean of 41 years. With the exception of one case that underwent arthroscopic surgery, all the patients underwent open surgery. The fracture of the coronoid process was fixed in 10 patients (66.7%). The fracture of the radial head was treated by means of internal osteosynthesis in 11 cases (73.3%); in three cases (20%), the radial head was resected; and in one case, only the fragment of the fracture was resected. The collateral ligaments, except for one case, were repaired whenever they were found to be injured; ten cases (66.7%) of medial collateral injury and 15 (100%) of lateral collateral injury were found. The mean length of the postoperative follow-up was 62 months, with a minimum of 12 months. The postoperative evaluation was done by means of the Bruce score. RESULTS: more than 80% of the patients recovered their functional ranges of motion but, according to the Bruce score, only 26% of the patients achieved results that were considered satisfactory. CONCLUSION: despite the unsatisfactory results, the functional ranges of motion and elbow function could be restored...

OBJETIVO: avaliar o resultado do tratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo (fratura da cabeça do rádio e do processo coronoide e luxação do cotovelo) e suas complicações. MÉTODOS: entre agosto de 2002 e agosto de 2010 foram tratados 15 cotovelos (15 pacientes) com tríade terrível pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Nove (60%) eram do sexo masculino e seis (40%) do feminino; a idade variou de 21 a 66, com média de 41. Com a exceção de um caso, que foi submetido a cirurgia artroscópica, todos foram submetidos a cirurgia aberta. A fratura do processo coronoide foi fixada em 10 pacientes (66,7%). A fratura da cabeça do rádio foi submetida a osteossíntese interna em 11 casos (73,3%); em três (20%), a cabeça do rádio foi ressecada; em um caso, somente o fragmento da fratura foi ressecado. Os ligamentos colaterais, com exceção de um caso, foram reparados sempre que se encontrassem lesados; foram encontradas 10 (66,7%) lesões do colateral medial e 15 (100%) do lateral. O seguimento no período pós-operatório foi, em média, de 62 meses, com mínimo de 12. A avaliação pós-operatória foi feita por meio do escore de Bruce. RESULTADOS: mais de 80% dos pacientes recuperaram os arcos de movimentos funcionais e, de acordo com o escore de Bruce, apenas 26% obtiveram resultados considerados satisfatórios. CONCLUSÃO: apesar dos resultados insatisfatórios, os arcos funcionais de movimento e a função do cotovelo podem ser restaurados...

Estudo anatômico e funcional do complexo ligamentar colateral medial do cotovelo / Anatomical and functional study of the medial collateral ligament complex of the elbow

OBJETIVO: Realizar um estudo anatômico do ligamento colateral medial, um importante estabilizador do cotovelo, em diferentes graus de flexo-extensão do cotovelo. MÉTODOS: Foram dissecados 40 cotovelos para analisar o comportamento funcional das bandas anterior, posterior e transversa do ligamento nas manobras de estresse em valgo do cotovelo durante seu movimento de flexão e extensão em diferentes graus. Determinou-se dois grupos: no GPA foi seccionado, a banda posterior do ligamento, depois a cápsula articular e, por fim, a banda anterior; no GAP, a ordem de dissecação foi inversa. RESULTADOS: No GPA observou-se instabilidade somente na terceira etapa e a média de abertura foi maior entre 50&º e 70&º de flexão de cotovelo; no GAP, a instabilidade apareceu desde a primeira etapa e os graus de flexão com maior instabilidade foram nos mesmos do grupo A. CONCLUSÃO: A banda anterior do ligamento colateral medial do cotovelo é o mais importante estabilizador na instabilidade em valgo do cotovelo e sua atuação principal acontece entre 50º e 70º de flexão do cotovelo. Nível de evidência III, Estudo Diagnóstico - Investigação de um exame para diagnóstico.

OBJECTIVE: To carry out an anatomical study of the medial collateral ligament, an important elbow stabilizer in different degrees of elbow flexion-extension. METHODS: Forty elbows were dissected in order to analyze the functional behavior of the anterior, posterior and transverse ligament bands during valgus stress maneuvers of the elbow in different degrees of flexion and extension. Two groups were determined; in the group GPA the posterior band of the ligament was sectioned initially, then the articular capsule and finally the anterior band; in group GAP this order was reversed. RESULTS: Instability was observed in GPA only in the third stage, when there was a greater mean elbow's opening during the flexion (between 50º and 70º); in GAP, the instability was present since the first stage; the degrees of flexion with greater instability were the same as in group GPA. CONCLUSION: The anterior band of the medial collateral ligament of the elbow is the most important stabilizer of the elbow valgus instability, and its principal action occurs between 50º and 70º of elbow flexion. Level of Evidence III, Diagnostic Studies - Investigating a diagnostic test.

Lesiones deportivas en niños y adolescentes / Pediatric and adolescent sports injuries

El aumento en la actividad deportiva de niños y adolescentes ha derivado en un aumento de las lesiones esqueléticas atribuidas a la actividad física. El aparato locomotor infantil presenta particularidades que hacen que los patrones de lesión difieran a lo que ocurre en los adultos. Se producen lesiones agudas y de sobrecarga que se presentan en edades y sitios específicos. Debido a la alta frecuencia de aparición de ellas, es necesario que los médicos que atienden niños estén familiarizados con los cuadros más frecuentes. En este artículo se revisan los aspectos más importantes de las principales lesiones deportivas en niños y adolescentes resumiendo las principales consideraciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas.

The increase in sport activity of children and adolescents has led to an increase in skeletal lesions attributed to physical activity. The children’s musculoskeletal system presents particularities that make injury patterns defer to those that occur in adults. Acute and overluse injuries are produced, which occur in specific locations and ages. Due to the high frequency of their occurrence, it is necessary that physicians who treat children are familiar with the most frequent conditions. In this article the most important aspects of major sports injuries in children and adolescents are reviewed by summarizing the main diagnostic, therapeutic and prognostic considerations.

Tratamento artroscópico da rigidez pós-traumática do cotovelo / Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow stiffness

OBJETIVO: Avaliar pacientes submetidos à artroscopia para liberação do cotovelo rígido, discutindo a técnica, possíveis dificuldades e riscos. MÉTODOS: Foram realizadas 24 artroscopias de cotovelos. Todos os pacientes foram avaliados usando goniometria pré e seis meses pós-cirurgia e pontuados com o escore de cotovelo Mayo. RESULTADOS: Operados 15 homens e nove mulheres, 14 cotovelos direitos e 10 esquerdos, média de idade de 34,58 anos e de tempo de seguimento de 38,41 meses. A média do ganho do arco de movimento foi de 43,3º e MES de 85,4. CONCLUSÃO: A liberação artroscópica pode viabilizar melhor visualização e aumento das opções de mudança de estratégia durante a cirurgia, diminuição do trauma cirúrgico e possibilidade de reabilitação precoce, podendo atingir resultados similares ou melhores que os da cirurgia aberta. Contra a artroscopia há a grande curva de aprendizado e o maior custo do procedimento. Ambas as técnicas relatam complicações neurovasculares. Para evitar tais problemas, o protocolo para realização dos portais deve ser rigorosamente seguido. A liberação artroscópica mostrou ser opção segura e eficaz no ganho da ADM no cotovelo rígido pós-traumático.

To evaluate patients undergoing arthroscopic release of a stiff elbow, with discussion of the technique, possible difficulties and risks. METHODS: Twenty-four elbow arthroscopy procedures were performed. All the patients were evaluated using goniometry before the operation and six months after wards and were rated using the Mayo elbow performance score (MEPS). RESULTS: Fifteen men and nine women underwent surgery (14 right elbows and ten left elbows). Their mean age was 34.58 years and length of follow-up, 38.41 months. Their mean gain of range of motion was 43.3º and of MEPS, 85.4. CONCLUSION: Arthroscopic liberation might enable better intrarticular visualization and enhance options to change strategy during surgery, reduction of surgical trauma and possibility of early rehabilitation, and this technique can reach similar or better results than open surgery. Disadvantages of arthroscopy are lack of ability of surgeons and higher cost of procedure. Both techniques report neurovascular complications, to avoid such problems the arthroscopic portals protocols must be rigorously followed. Arthroscopic release of the stiff elbow can enable range of motion gain, and also promotes high level of satisfaction by the decrease of pain and good cosmetic appearance. Some cases might demand adjuvant treatments. When correctly indicated, arthroscopy may be a safe surgical option with satisfactory outcomes.

Cotovelo flutuante em crianças: estudo descritivo de 31 casos atendidos em centro de referência em traumatologia pediátrica / Floating elbow in children: a descriptive study of 31 cases attended in a reference center for pediatric trauma

OBJETIVO: Realizar análise descritiva de 31 casos de crianças portadoras de cotovelo flutuante atendidas em nosso serviço no período de 1994 a 2009, bem como uma revisão da literatura pertinente ao tema. MÉTODOS: Os dados foram obtidos através da análise de prontuários. Foram consideradas as variáveis: idade, gênero, lado, mecanismo, tipo de fratura, classificação, tratamento e complicações. RESULTADOS: Vinte quatro pacientes (77,4 por cento) eram do gênero masculino e sete (22,6 por cento), do feminino. A média de idade foi de 8,5 (± 3,2) que variaram entre um e 14 anos. Houve predomínio do lado esquerdo (67,7 por cento). O mecanismo de lesão mais comum foi queda de altura (74,2 por cento). Todas as fraturas supracondilianas foram do tipo III de Gartland. A fratura isolada do rádio distal do tipo II de Salter-Harris foi diagnosticada em 22 (71 por cento) pacientes. As fraturas expostas ocorreram em 22 pacientes (71 por cento). A redução incruenta e gesso para fratura fechada do rádio distal foi realizada em dois pacientes (6,45 por cento). O tratamento conservador simultâneo para ambas as fraturas não foi empregado. Dezessete (54,8 por cento) fraturas supracondilianas foram fixadas com fios cruzados a 90° e em 14 (45,16 por cento) utilizou-se um fio intramedular associado a outro introduzido pelo epicôndilo lateral a 45°. Quanto às complicações, houve: consolidação viciosa (10 por cento), lesão nervosa (6 por cento), síndrome compartimental (3 por cento), infecção de trajeto de pinos (16 por cento). Conclusões: Trata-se de uma lesão incomum, na maioria dos casos, decorrente de trauma de alta energia. O tratamento cirúrgico de ambas as fraturas é preconizado pela maioria dos autores. A lesão do nervo ulnar foi relacionada ao método de fixação, não havendo lesão neurológica desencadeada pelo trauma inicial.

OBJECTIVE: To conduct a descriptive analysis on 31 cases of children with floating elbow who were attended at our clinic between 1994 and 2009, and to review the literature relating to this topic. METHODS: Data were obtained through examining the medical records. The following variables were used: age, gender, side, mechanism, type of fracture, classification, treatment and complications. RESULTS: Twenty-four patients (77.4 percent) were male and seven (22.6 percent) were female. The mean age was 8.5 (± 3.2) years, ranging from one to 14 years. The left side was predominantly affected (67.7 percent). The commonest injury mechanism was a fall from a height (74.2 percent). All the supracondylar fractures were Gartland type III. Distal radius fractures alone, of Salter-Harris type II, were diagnosed in 22 patients (71 percent). Open fractures occurred in 22 cases (71 percent). Closed reduction and application of a plaster cast for a closed fracture of the distal radius was performed in two patients (6.45 percent). Simultaneous conservative treatment for two fractures was not used. Sixteen supracondylar fractures (54.8 percent) were fixed using crossed wires, at 90° to each other, and in 14 cases (45.16 percent), an intramedullary wire was used together with another wire introduced through the lateral epicondyle at 45°. The following complications were observed: deformed consolidation (10 percent), nerve injuries (6 percent), compartment syndrome (3 percent) and pin path infection (16 percent). Conclusions: This is an uncommon injury that in most cases results from high-energy trauma. Surgical treatment for both fractures is recommended by most authors. Ulnar nerve injuries were correlated with the fixation method, but no neurological injuries were triggered by the initial trauma.

Resultados da artroplastia total do cotovelo Bi-Contact®: estudo multicêntrico / Results from Bi-Contact® total elbow arthroplasty: multicenter study

OBJETIVO: Descrever a experiência inicial de quatro serviços ortopédicos com a artroplastia total do cotovelo (ATC) Bi-Contact® relatando os resultados e complicações do procedimento. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, através da análise de prontuários, de pacientes submetidos à ATC primária com modelo de prótese desenvolvido junto ao IOT-HCFMUSP. Foram avaliados 46 cotovelos (45 pacientes) operados de 2000 a 2009 em quatro serviços ortopédicos. RESULTADOS: A maioria dos pacientes era do sexo feminino (74 por cento) e a mediana da idade foi de 62,5 anos. Os diagnósticos encontrados foram sequela de trauma (47,83 por cento), artrite reumatóide (32,61 por cento), osteoartrose primária (8,7 por cento), fraturas agudas (6,52 por cento) e ossificação heterotópica (2,17 por cento). A mediana do tempo de acompanhamento foi de 2,08 anos (0,25-9). O procedimento melhorou significativamente a dor e o arco de movimento. Foi evidenciada a presença de pelo menos uma complicação em 69,57 por cento dos casos, sendo as principais infecção (28,26 por cento), necessidade de revisão (28,26 por cento), fratura intraoperatória (15,22 por cento) e soltura asséptica (15,22 por cento). CONCLUSÃO: A ATC do tipo Bi-Contact® propiciou uma melhora significativa na dor e no arco de movimento na presente série. O índice de complicação é alto, sendo as mais frequentes infecção, soltura asséptica e fratura intraoperatória.

OBJECTIVE: To describe the initial experience of four orthopedic clinics from using Bi-Contact® total elbow arthroplasty (TEA), reporting the results and complications of the procedure. METHODS: This was a retrospective study, through analysis on the medical records of patients who underwent primary TEA using a prosthesis model developed in conjunction with IOT-HCFMUSP. Forty-six elbows (45 patients) that were operated at four orthopedic clinics between 2000 and 2009 were evaluated. RESULTS: The majority of the patients were female (74 percent), and the median age was 62.5 years. The diagnoses encountered were trauma sequelae (47.83 percent), rheumatoid arthritis (32.61 percent), primary osteoarthrosis (8.7 percent), acute fractures (6.52 percent) and heterotopic ossification (2.17 percent). The median length of follow-up was 2.08 years (0.25-9). The procedure significantly alleviated pain and improved range of motion. It was observed that at least one complication was present in 69.57 percent of the cases, and the main ones were infection (28.26 percent), need for revision (28.26 percent), intraoperative fracture (15.22 percent) and aseptic loosening (15.22 percent). CONCLUSION: Bi-Contact® TEA provided significant alleviation of pain and improvement of range of motion in the present series. The complication rate was high, and the most frequently observed complications were infection, aseptic loosening and intraoperative fracture.

Desvios rotacionais na fratura supracondiliana do úmero em crianças: novo método de avaliação / Rotational deviations in supracondylar humerus fractures in children: a new method of evaluation

Objetivo: Descrever um novo método para identificar e quantificar os desvios rotacionais da fratura supracondiliana do úmero. Métodos: O estudo foi realizado usando modelos sintéticos de úmero, serrando-o perpendicular ao seu longo eixo, na região da fossa olecraniana, fixando-o com diferentes desvios rotacionais, e então uma radiografia das peças foi obtida. Foi realizada uma análise descritiva da sensibilidade e especificidade do método de visualização do "esporão metafisário" com o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. A análise de regressão linear foi utilizada para identificar uma relação entre tamanho do esporão e o grau de desvio rotacional da fratura. Resultados: A sensibilidade e a especificidade do método foram de 100 por cento a partir de 15 graus de desvio rotacional e houve uma relação estatisticamente significante entre o tamanho do esporão e o grau do desvio rotacional. Conclusão: O método demonstrou ser de fácil aplicação, confiável e reprodutível neste trabalho.

Objective: To describe a new method to identify and quantify the rotational displacement on a supracondylar fracture of humerus. Methods: The study was conducted using synthetic models of the humerus, sawing it perpendicular to its long axis, in the olecranon fossa level, fixing with different rotational deviations,and then a radiograph of the construct was obtained. We performed a descriptive analysis of the sensitivity and specificity of the method of viewing the “metaphyseal spurs” with the nonparametric Kruskal- Wallis test. The linear regression analysis was used to identify a relationship between size of the spur and the degree of rotation deviation of the fracture. Results: The sensitivity and specificity was 100 percent from the 15 degrees of rotational deviation and there was a statistically relationship between the size of the spur and the degree of rotational deviation. Conclusion: The method proved to be easy to use, reliable and reproducible in this work.